2019年，中日友好医院等单位作者发表《我国公立医院医生工资收入现状及趋势分析》研究显示，主要三级公立医院医生平均实际年收入我国医院医生收入从2016年的9.57万元增加到2019年的12.22万元。2016年至2019年四年间，我国主要三级公立医院医生实际年收入略有增长，但总体变化是不重要。
选择成为一名医生，对于很多家庭来说就相当于一项长期投资。 一位医生感慨地说，在上海这样的大城市，选择当医生的很多都是良好家庭的孩子，有一定的经济实力。 ，可以长期资助。 “很多人成为医生是因为理想，或者是父母的理想。如果是为了钱，恐怕达不到期望。” 他说。
失衡的背后
中国有14亿多人口，医疗需求非常旺盛。 面对海量的医疗需求，中国一直在努力，但医生数量仍存在缺口。 在一线城市的三级医院，患者排长队的情况并不少见。
新冠疫情暴发前，全国医疗卫生机构诊疗总量呈现稳步上升趋势。 2021年，全国医疗卫生机构总就诊人次84.7亿人次，比上年增加7.3亿人次，增长9.4%。 2021年，居民人均就诊医疗卫生机构6.0次，恢复到2018年水平。同年（2021年）全国医疗卫生机构住院人数24726万人次，增长17.13居民年住院率17.5%，比六年前提高2.18个百分点。
尽管就诊和住院人数有所恢复和增加，但医生人数仍然有限。
《中国卫生统计年鉴（2022）》数据显示，近10年来我国医疗卫生机构数量逐年增加，2021年达到约103.1万个。我国执业医师人数也保持了每年20万左右的增长速度。 但总体来看，我国医生资源总量不足的问题依然突出。 2021年，全国每千人口拥有执业医师人数约为2.55人，农村地区仅为1.81人。
世界卫生组织数据显示，中国每万人拥有医生人数为23.9人，而美国为35.6人，日本为26.1人，法国为33.2人，德国为45.2人，英国为31.7人。
医学院毕业生是中国医生的“后备军”。 我国医学院校招生规模逐年增加，但有相当比例的医学生毕业后流失到其他岗位。
公开数据显示，医学生数量最多的大学之一上海交通大学医学院显示，553名本科生和长期毕业生中，仅与医疗机构签约的就有276人。
医生严重短缺，工作量进一步增加。 多位受访医生表示，在传染病、儿科等科室，要么因为病源不多，要么因为现有的定价体系“无法为医院赚钱”，导致工资低、留不住人才，缺乏设备。 不要进来。
以二级公立医院为例，根据国家卫健委今年4月发布的“国考”成绩单：从人员结构来看，麻醉、儿科、重症、病理、而2021年二级公立医院中医药的规模比较大。 2020年会有一定程度的增长，但增速低于二级公立医院执业（助理）医师总体增速。 此外，仍有部分二级公立综合医院未配备麻醉科医生、儿科或病理科医生，或紧缺医生比例明显低于全国平均水平。
县级医院的专业能力和高层次人才更加缺乏。 根据国家卫健委《2021-2022年县级医院医疗服务能力评估函》，一级科室中，精神科、耳鼻喉科、眼科等科室设置率仍不足80%，感染科、重症医学科、康复医学科、皮肤科、病理科等科室设置不足90%。 平均每个县医院硕士以上学历仅有16人，东、中、西部地区分别为40人、11人、5人； 具有高级职称的60人，99人，东中西部地区61人，40人，地区差异明显。
有专家表示，医生工作量大，加之无法获得合理报酬，容易出现心理失衡，这也为追求“灰色收入”埋下伏笔。
值得注意的是，公立医院医生的工资主要由医生提供的医疗服务成本和政府对医院的财政投入组成。 目前，中国政府对公立医院的平均投资仅占医院总收入的10%，其余90%由公立医院通过医疗服务费等方式支付给医生工资。 近年来，我国也在深化医疗卫生体制改革，弱化公立医院的逐利性。 但随着财政投入的减少以及公立医院“自负盈亏”的需要，也促使公立医院以患者数量和提供医疗服务的数量作为直接手段获取利益，造成过度医疗和药物医疗。 等待不合理的医疗服务行为出现。
2015年，原国家卫生计生委印发《公立医院预决算报告制度暂行规定》，指出“医院收入指标不得细分科室，更不得将医务人员收入与部门收入直接挂钩。” 此后，我国陆续出台多项政策文件，要求严禁向科室和医务人员发放创收指标。
同时，虽然政策一再强调“医务人员工资不与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，公立医院作为提供财政缺口补贴的二级机构，往往遭受医疗服务整体价格偏低的困扰。 财政投入低，财政投入长期不足，债务沉重，“补不上开支”。 在创收压力下，第一财经记者了解到，医务人员的薪酬管理仍然存在简单的“多劳多得”作为激励的倾向，这也可能带来“过度用药”的现象。 ”。
（摄影：冯晓欣）
医生薪酬改革困境
与发达国家相比，我国医生数量仍存在较大差距。 医生工作量大，收入增长预期强烈。 要让医生光明正大地满足自己的需要，就必须进行医生薪酬改革。 这是一块“硬骨头”。
一位医生表示，他所在的医院一直主张医生的劳动要遵循多干多酬、好工多酬、高风险多、高科技多的原则。 “事实上，医院在实际收入分配过程中也在朝这个方向努力，必须鼓励医生提高技能。” 他告诉第一财经记者。
今年7月24日，国家卫健委等六部委联合印发《2023年下半年深化医药卫生体制改革重点任务》（以下简称《任务》） ），其中明确规定：实行药品和医用耗材集中采购医保基金余额保留政策； 合理确定内部薪酬结构，注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。 同时，推动各省开展2023年医疗服务价格调整评估，在符合调整总量范围内及时调整价格。
因此，医生薪酬改革的前景备受期待。 那么医生的工资如何变动呢？ 上述“任务”再次提到了两个关键点。 一是探索公立医院主要负责人年薪制度； 二是注重医务人员稳定收入和有效激励。
在公立医院系统中，院长是一个非常重要的角色。 在各种利益的诱惑下，一些院长很容易出现意外。 接受第一财经采访的医改专家、医院院长和一线医生大多认为，院长相当于政府的委托代理人，管理公立医院。 医院院长的管理能力以及对员工薪酬水平提高的重视程度，关系到医生的实际收入和待遇。
“总裁年薪制”是实现上述两个目标的制度保障。 目前，福建、安徽、河北等地已开展省级改革试点。
蒋平是安徽某县一家三级医院的院长。 他告诉记者，目前“年薪制”一般分为基本年薪和绩效年薪，不同地区绩效比例也不同。 其中，绩效年薪有一个基本工资标准，根据一定的考核要求进行增减。 市级医院院长在一定期限内可按一定比例减薪； 对于县级医院院长来说，工资能否提高，取决于能否提高职工平均工资水平。 如果做得好，可能会翻倍（比如从 200,000 到 400,000）。
根据安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省卫生健康委等部门印发的《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》。 公立医院主要负责人实行年薪制，年薪原则上为医院职工平均工资水平的2-4倍。
与此同时，医院也采用常与“高薪”挂钩的年薪制度来吸引一些高端人才。 蒋平说，为了吸引人才，他所在的县医院除了对引进的院士实行高于院长收入3至4倍的年薪制度外，还对部分年轻骨干实行年薪制度。 这些福利是住院费用。
不过，蒋平表示，按照当地卫生部门规定的三级公立医院职工工资占医院费用的比例，40%是一个基准。 经过几年的努力，医院最多只能达到38.5%左右，在当地属于“还不错”的水平。
国家卫健委2021年发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，提出七点要求，其中之一就是“拓宽深化薪酬制度改革的资金渠道”逐步提高诊疗、中医、护理、外科等医疗服务服务占医疗收入的比重，在保证收支平衡的前提下，合理确定公共事业人员支出比例公立医院可以根据考核结果拨出医保余额保留资金，主要是针对相关人员的绩效。
按照医疗保险支付制度改革的初衷，目的是把收入激励转化为成本激励。 中国药科大学国际医学商学院吴琳等人近日撰文称，所谓成本激励，一般是指医院医保基金余额可以全部或部分折算为确定的预付费制度。按疾病类型付费、按人头付费等总金额。 支持医生的收入和职业发展（如科研经费、学术交流费等），从而产生激励效应。 “留余”的成本激励机制，大大提高了医院降低成本的动力。 “盈余资金”可以以经济收入或福利保障的形式让医生受益，让医生自主规范服务行为，提高医疗服务效率。
“但实际上，有盈余并不容易，而且盈余是否用于增加人员收入也是一个问题。” 北方某县卫健委副主任告诉第一财经记者，近年来，当地县医院和中医医院的营业收入在下降，但人员收入占比却在下降。也在下降。 “每年都会有一些年轻的骨干医生离开。”
记者在调查中发现，随着医保支付方式的变化，一些临床医生在救死扶伤、开药方面变得胆怯。 “工作多扣多”、“医院没有平衡，成本激励在哪里”、“问责压力加大”成为不少受访临床医生的共同困境。
中部省会某三级综合医院感染科主任张莉给记者举了一个例子：今年第二季度，他们科室就遇到了一位复杂性腹部感染的患者。 报销金额约为1万元，但由于并发症、耐药等问题，实际医疗费用达到20万元。 损失将从该部门每月的整体绩效中扣除。
该怎么办？ 张莉说，如果他选择不救治病人，病人已经被东部几大省份的一些三甲医院拒绝了，他的生命有危险。 至于每年的部门间考核，这对于“本来就不赚钱”的部门来说无疑是雪上加霜。 当然，医保部门在设计系统时也考虑到了高费率案例（超过缴费标准的3倍），但申诉后，能报销的比例只是超过高费率金额的部分（20万元-1万元×3），剩下的2万元差额仍需部门承担。
“我从业几十年，薪资计算一直是‘基本+绩效’。基本工资包括工龄、职称、年度教学任务收入；绩效简单来说就是咨询量的‘收入-支出’，即多劳多得，唯一的变化是，实行项目付费改为按病付费后，为了获得和以前一样的收入，需要尽可能减少一些药品的消耗。另外，如果遇到上述情况，部门也可能会亏钱，但努力工作，却能赚到很多钱。”张莉说。
公立医院的收入来源主要是医疗服务收入和财政拨款收入，其中财政拨款收入包括专项拨款和基本补贴。 劳动力成本方面，退休人员经费和正式进修生补贴均由财政拨款解决。 在职医务人员的基本工资和绩效工资主要由医院承担，基本财政补贴资金可以提供支持。
“（医疗）价格改革是关键。” 上海创奇健康发展研究院创始人、执行董事蔡江南在接受第一财经记者采访时表示。
他解释说，医生的收入和待遇很难提高，根本原因是“盘子”不够大，也就是公立医院的亏损。 一般有两种方法可以解决该问题。 一是财政支出，这是过去常用的方法。 但由于目前地方政府财力有限，指望政府增加资金投入并不现实； 二是医疗服务价格改革。 过去，由于公立医院医生的相对比例是编制内的，如果通过提高医疗服务价格水平来提高医生的收入，那么编制内的其他群体，如教师、公务员、警察等，可能会增加收入。有比较的心态。 同时，如何与患者沟通？ 合理的平衡点也是一个博弈的过程，所以这十年来进展缓慢。 但从长远来看，这是一个难以破解的难题，但却破解不了。
医疗服务价格改革有多难？ 医改专家徐育才给记者举了一个例子。 2015年重庆试点“新价格”后，因部分患者治疗费用大幅上涨而突然叫停。 这被业界称为“史上最短医改”。
他分析，医保部门作为医疗服务的主要支付方，可以通过“腾出空间、调整结构、保证衔接”三个方面来提高医院的运营效率，然后反馈给医生。 但目前医保部门的主要着力点是“腾出空间”（即通过集中采购等方式推动医疗器械降价）和“医保衔接”（改革医保支付方式，减少医疗费用）。过度医疗），而对于“结构调整”，即医疗服务价格改革尚未探索出有效路径，部分地方有试点，但与重庆基本相同，都以失败告终。
在此背景下，徐育才认为，医院医疗服务支出实际上背负了一些财政“债务”来支付医生的工资。 因此，一般医生的待遇可能不会下降，但很难大幅增加。 作为应对，就要允许医生资源流动，这可以让医生的一些创收方式“阳光化”，也有利于改善医疗资源分配不均的问题，让多方受益。
比如，虽然近年来政策层面允许医生“多地执业”，即注册医生可以在注册执业地点以外合法执业。 但由于多点执业需要所属单位和当地卫生部门双重审批，且医院因担心患者流失而设置了各级限制，因此政策往往很难放松。 如果医生在医院不知情的情况下去外地会诊或手术，将面临原单位的处罚。
“我认为下一步解决中国的医疗问题就是自由职业。比如‘多地注册医师’的探索，就是医改中的一个很好的尝试。但吊诡的是，国家相关部门却着力强化自由职业。”公立医院的设立和管理，这些政策之间存在着内在的矛盾，这反过来又给了公立医院更多符合医院利益的解释空间。医院和医生的利益是否统一，或者如何让两者形成一种相互促进的关系是值得政策制定者和医院管理者进一步探索的。” 徐育才想道。
（文中江平、张莉为化名）
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